Septiembre  2001

Dr. Enrique Feoli
Graduado en 1962 de la Universidad La Sapienza(1303), Roma, Italia 
Certificación del American Board of Surgery en 1969
Fellow of the American College of Surgeon en Cirugía General desde 1970
Asistente de Cirugía en el Hospital México de la Caja Costarricense de Seguro Social desde 1969 a 1989
Instructor de la Cátedra de Cirugía de la Universidad de Costa Rica desde 1970 a 1985, tema principal manejado fue el de Cicatrización
5 trabajos de investigación publicados
efeoli@bioacyl.com

Hospitales que participan en el Estudio de Heridas Quirúrgicas Abdominales
Hospital Calderón Guardia de la CCSS, San José Costa Rica
Dr. Clive Montalbert, Jefe de Clínica de Cirugía

Hospital México de la CCSS, San José Costa Rica
Dr. Rodrigo Campos, Jefe de Servicio, Servicio de Cirugía I

Dr. Jorge Aguilar, Jefe de Servicio, Servicio de Emergencias Quirúrgicas

Estudio aprobado por Comités Etico-Científicos de ambos hospitales. Los Comités dependen del Departamento de Registros y Controles del Ministerio de Salud

Trabajo Pre-Clínico sobre Polyactil_N
Estudio de cicatrización en cerdos el cual fue completado en octubre de 1999, en la Universidad Nacional Autónoma, Escuela de Veterinaria, Heredia, Costa Rica
Ver Sección: Estudio pre-clínico de Cicatrización en cerdos

Otros estudios clínicos controlados en curso
Estudio sobre fracturas expuestas

Dr. Vladimir Badilla
Asistente de Ortoperdia, Servicio de Ortopedia Hospital Mexico de la CCSS
San José, Costa Rica

Dr. Rafael Oreamuno
Jefe de Servicio, Servicio de Ortopedia Hospital Calderón Guardia de la CCSS
San José, Costa Rica

Estudio a los Comités Etico-Científicos de los hospitales involucrados. Los Comités dependen del Departamento de Registros y Controles del Ministerio de Salud

Este estudio lleva 47 pacientes incluidos en el Hospital Calderón Guardia. En el Hospital México el protocolo tiene 18 meses de esperar de ser aprobado por el CEC

Estudio sobre Periodontitis
Dra. Gabriela Retana

Instructora de Odontología, Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología
Dra. Ruth Borloz
Instructora de Odontología, Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología
San José, Costa Rica

Este estudio se completó durante el 2001. Se adjunta panfleto el cual compendia los resultados del estudio ver Anexo IV.

Estudios de Toxicidad
Departamento de Farmacología Universidad de Puerto Rico
Toxicidad marina

Laboratorio de Ensayos Biológicos UCR
Toxicidad en ratones

Prueba de sensibilidad cutánea, metales pesados y crecimiento bacteriano
QFB Francsico J. Montanares López
Universidad Autónoma de Nuevo León
Facultad de Ciencias Químicas

Experiencia no controlada
República de Guinea
Dr. Prabodh Shukla
cml@etl-bull.net

Experiencia en 9 casos de problemas derivados de fracturas expuestas y otros, se adjunta

Países que colaboraron en el Estudio de Heridas Quirúrgicas Abdominales
Nicaragua
Dr. Roger Barrios, Universidad de Nicaragua

Acrónimos

FNT: Factor de necrosis tumoral

PMN: Polimorfonuclear

Resumen

La realización de la Parte I es el inicio de una serie de estudios, que se proponen establecer la validez de una propuesta tendiente a disminuir la prevalencia de las infecciones en heridas quirúrgicas, mediante el uso profiláctico del producto Polyactil-N. Se logran resultados esperanzadores con la Parte I. Todos los sujetos tratados fueron dados de alta del hospital sin prolongación de la estancia y las complicaciones, o fueron resueltas a plenitud antes de salir del hospital, o fácilmente manejables ambulatoriamente. La modalidad de profilaxis puesta a prueba, fue la de utilizar una sola megadosis transoperatoriamente y durante el proceso de cierre de la herida quirúrgica.

Introducción

Las infecciones de las heridas quirúrgicas son consideradas por muchos, como un mal que forma parte de la evolución pos-operatoria y que no se pueden cambiar. No hay centro hospitalario en el mundo que, por elevada que sea su categoría, no tenga que lidiar con el problema.

La morbilidad, la prolongación del período de hospitalización y mortandad que derivan de la sepsis en heridas quirúrgicas, es un problema comprendido dentro de las infecciones nosocomiales (24% de estas o segunda causa de infecciones nosocomiales) y las cuales en las mejores instituciones de cuidado médico^[1], han aumentado un 36% en los últimos 20 años. En instituciones hospitalarias de tercer nivel, la incidencia de infección de heridas quirúrgicas ronda el 10% (9.7%)^[2] de las intervenciones. Sin embargo algunas estadísticas en instituciones de primer nivel, se basan sobre estadías hospitalarias que son más cortas que el período de incubación de 5 a 7 días, el cual es necesario para que la infección de la herida se manifieste. Lo que quiere decir que algunas de estas estadísticas, no incluyen a los pacientes que desarrollan problemas una vez que fueron dados de alta. Se explica por tanto el aumento en infecciones nosocomiales de los útimos 20 años arriba citado, si la prevalencia de las infecciones nosocomiales se calcula con la metodología apropiada y sobre el parámetro de 1000 paciente días^[3] y de series de datos que fueron recopilados en 270 instituciones hospitalarias.

Como los esfuerzos actuales dirigidos a reducir este aumento en la incidencia de infecciones quirúrgicas, comprenden programas de vigilancia, de supervisión, de coordinación, de prevención de la contaminación, aumento de barreras, de manejo de los factores de riesgo y mejoras a la infraestructura —vistos los reportes siempre más frecuentes, de aumentos en el número y variedad de cepas de bacterias resistentes y su colonización en numerosos sitios— pareciera más bien que las cifras están destinadas a aumentar, en vez de disminuir. Desde la introducción de la penicilina, cuando muy rápidamente subentró resistencia a los Staphylococcus aureus, el panorama ha sido cambiante. Subsiguió un cortejo de microorganismos resistentes, hasta llegar en la década de los años 90 a observar virulencia en los enterococos, que nunca se les había atribuido naturaleza patógena. En esta familia se observa ahora resistencia a múltiples antibióticos, incluyendo la gentamicina y la vancomicina, y de pronto el Enterococcus faecalis que adquiere rasgos de producir una toxina citolítica (hemolisina), la cual además de potenciar las inflamaciones y de inducir daño tisular y de órgano, aumenta en 5 veces el riesgo de muerte súbita por bacteremia. La sola presencia del Enterococcus Faecalis se asocia a riesgo aumentado de inducir una bacteremia. En ratones reduce significativamente en un 50% la DL50.^[4],^[5]. Afirmar con certeza de que los problemas de infecciones intrahospitalarias disminuirán con los métodos referidos, es algo incierto en estos momentos.

Infecciones por bacterias aeróbicas gram negativas, Acinotebacter bausmannii más recientemente (similar al Haemophilus influenza a la tinción Gram) han emergido como un factor cuando no hace mucho el microorganismo era un saprofita acuático. Cuando se redactó este artículo ya era común aislarlo en el esputo y secreciones de pacientes hospitalizados y principalmente en el ambiente de cuidados intensivos fuertemente ligado al uso repetido de antibióticos resistentes a la cepa. Ahora 17 años después todos los métodos utilizados en controlar este nuevo patógeno han fracasado^[6].

Un nuevo método que logre disminuir esta incidencia puede introducir ingentes beneficios a la práctica hospitalaria, con un costo proporcional muy bajo. Se calcula que la relación costo/beneficio es 1:17; de obtenerse la reducción con los métodos disponibles^[7]. Por tanto, menos infecciones quirúrgicas significaría un ahorro enorme en costos de hospitalización para las instituciones. Además del claro beneficio que comportaría para los pacientes, quienes disfrutarían de una recuperación quirúrgica menos riesgosa y de mejor calidad.

Este estudio se propone demostrar que el uso profiláctico de Polyactil-N, cicatrizante de reciente descubrimiento el cual también disminuye la sepsis de las heridas, incide favorablemente sobre la prevalencia de las infecciones quirúrgicas, causando una disminución de estas, una más corta hospitalización y una mejor recuperación de los pacientes. El estudio abarca el período de cicatrización que se completa fuera del nosocomio, con miras a demostrar que los beneficios que recibe el paciente al usar Polyactil-N, no solamente inciden sobre las estadísticas nosocomiales, sino que son reales y perdurables.

Material y Métodos

Como con este estudio se efectúa por primera vez un tratamiento intrahospitalario en serie con el producto Polyactil-N y existía curiosidad por parte de muchos, en ver la tolerancia del producto cuando se emplea a nivel de heridas quirúrgicas en el trans-operatorio, se dividió el estudio en dos Partes. Una Parte inicial en un grupo abierto y controles históricos, para consolidar fundamentos en cuanto a dosis y tolerancia. Luego una segunda Parte de mayor rigurosidad, donde el grupo de estudio es comparado a un grupo control, como fuente de información prospectiva sobre la prevalencia de las infecciones en heridas quirúrgicas que existe en nuestro medio. También por la necesidad de conocer, si la utilización de una sola megadosis en el momento del cierre de la herida, tiene suficiente valor terapéutico de que llegue a causar un efecto cicatrizante y antibacteriano suficientemente válido, en grado de evitar infecciones que se manifiestan durante el período de hospitalización y que corresponde a la catastrófica prolongación de la permanencia en el hospital. El conocimiento de ese hecho, es importante en cuanto repercute en cómo serán los futuros esquemas profilácticos que puedan derivarse del estudio. La practicidad de una sola dosis en el trans-operatorio y dejar el control de los problemas subsiguientes que aparezcan, a ser tratados con Polyactil-N en cada caso específico que lo necesite, puede facilitar el control de la sepsis de las heridas quirúrgicas y convertirse en una medida simple de esfuerzo mínimo. Una conducta de este tipo, podría ser cotejada con la de tratar a todos los pacientes durante el pos-operatorio con Polyactil-N y ver si esta conducta más intensiva, aventaja significativamernte en resultados a la más simple, de manera que se justifique extender el uso del producto a un nivel intensivo.

Parte I

Se estructuró un primer grupo abierto comparativo, con una fuerte proporción de casos riesgo dentro de la muestra. El objetivo de este grupo es, estudiar primeramente la tolerancia a las dosis que especifica el método, durante el trans-operatorio. Luego la de verificar la efectividad profiláctica del empleo de una sola megadosis y observar la incidencia de infección en la herida quirúrgica durante la estancia hospitalaria y, si surgiera alguna complicación, valorar si el problema se puede solucionar con Polyactil_N rapidamente y sin causar prolongación de la estancia. A los pacientes dados de alta sin infección, estudiar en la consulta externa los problemas que surgieran sucesivamente y valorar si el problema es solucionable con Polyactil-N en un tiempo corto. Concluidas las observaciones, tabular los datos y compararlos con datos estadísticos prospectivos preferentemente. Si el grupo abierto, con fuerte componente de casos riesgo, es manejable según los supuestos arriba mencionados, hay razón de pensar que la conducta es efectiva y el grupo puede seguir siendo ampliado en la Parte II.

La Parte I está sustentada por el estudio Pre-clínico que se muestra
Estudio pre-clínico de cicatrización en cerdos (Universidad Nacional Autónoma, Escuela de Veterinaria) dan fe de los atributos citados de Polyactil-N y, según se observó, es el cicatrizante más eficaz y seguro que existe. Los resultados de este estudio, fueron presentados en el Congreso de Veterinarios, celebrado en el Hotel Corobicí, durante la semana del 8 de noviembre de 1999.

Se estudiaron bajo condiciones controladas y en el Hospital Veterinario de la Universidad Autónoma, 21 sujetos cerdos, de la misma raza, machos, de dos meses de edad y con peso de 20 kgs, en el momento de provocarles las heridas.

En del dorso de los animales, en sitio homólogo de cada animal, se provocaron heridas de 2.5 x 2.5 cms cuadradas, con un punch especial, de manera de causar siempre una lesión de la misma medida y profundidad, en todos los animales. Las especímenes quirúrgicos extraídos de cada animal, fueron fijados para su estudio histológico y comparar, la situación pre-existente con la reparación que fue posible obtener mediante los métodos escogidos y controles. Se seleccionaron 3 grupos de 7 sujetos cada uno, para su tratamiento con Polyactil-N, membranas hidrocoloides y controles. Los últimos recibieron únicamente lavado de las heridas una vez al día, con agua estéril y deionizada. Los grupos tratados, recibieron el tratamiento según lo recomienda el fabricante. Las biopsias de las reparaciones fueron hechas bajo anestesia general, con un punch especial para uso en humanos, el cual obtiene un espécimen, de 1mm de diámetro x 3 mm de profundidad, y evita el traumatismo del espécimen, y cualquier cambio histológico que pueden ser considerado como artefacto.

Los métodos de valoración de la evolución de las heridas fueron, tomar medidas y valorar el aspecto clínico cada tres días. Valoración de las cicatrices con termografía, ultrasonografía e histología. Las tinciones usadas fueron, hematosilina y eosina, Van-Giesson y Masson.

 Resumen de Resultados

En la Fig. n° 1, se sintetizan los resultados de las mediciones y la evolución clínica de las heridas. Como se puede apreciar de la figura, no existe diferencia significativa en cuanto a la evolución de las medidas. Sin embargo, las reparaciones de Polyactil_N cicatrizaron a poco menos 12 días; es decir la migración de la epitelización sobre el tejido de granulación (epitelio se herida), se completó en ese período según pudo juzgar el clínico a la inspección. Estas cicatrices después de la supuesta cobertura de epitelio, evolucionaron y redujeron 2 cms. aún el tamaño de la cicatriz a 0.5 cms. y aumentaron el espesor de la reparación.

Los controles, completaron lo que clinicamente se juzgó como epitelización, en poco más de 15 días. Así que intercurrieron casi 4 días, entre la conclusión clínica de las dos primeras cicatrizaciones. Los controles evolucionaron ulteriormente y favorablemente, en forma leve, luego de haber completado la epitelización clínica.

Los sujetos tratados con membranas hidrocoloides, completaron su evolución según los parámetros descritos, a los 18 días. Es decir casi 7 días después de Polyactil_N si se toma en cuenta, las fracciones de día que no se reflejan en la figura. Además los controles epitelizaron clinicamente, 3 días antes. No hubo evolución subsiguiente favorable de la reparación, con este método. La duración total del modelo, se consideró de 21 días.

 Fig n°1 Curvas de cicatrización. Comparación de tiempo a epitelización y terminación de evolución clínica, de heridas provocadas en el dorso de cerdos de 20 Kgs. Área incial de las heridas 6.25 cms².

–Otros parámetros de evaluación

Termografía. Consistentemente las heridas tratadas con Polyactil-N demonstraron ser las más frías, lo que en este método significa que en ese tejido existe menos inflamación y neovascularización.

Ultrasonografía. Además de mayor espesor de reparación, densidad y mejor ordenamiento de la reconstrucción de los planos tisulares, respecto de los controles y el método de comparación, las reparaciones con Polyactil-N demostraron en su mayoría, haber desarrollado mayor espesor epitelial, al examen final.

 Examen Histológico

Se presentan solamente muestras histológicas del mejor caso tratado con membranas hidrocoloides y otro con Polyactil-N, el cual produjo regeneración completa. Las tinciones son hematosilina y eosina. Se presenta además un detalle, en tinción de Masson, de las sugerentes y normales imágenes de la regeneración lograda con Polyactil-N. Ver anexo I.

Fig. n° 2 Histología

La imagen izquierda superior, corresponde al tratamiento con membrana hidrocoloide. Es posible observar en este corte histológico, un asomo de regeneración basal del epitelio.

La imagen derecha superior, corresponde al tratamiento con Polyactil-N. Es posible observar una restitución completa del ordenamiento normal de la epidermis y dermis por regeneración. Nótese además, la abundante queratinización, hecho que coloca al proceso reparativo, en la categoría de regeneración completa.

La imagen inferior, muestra a mayor aumento y en tinción de Masson, bellos detalles de la reparación y de la abundancia de tejido epitelial de regeneración. Por encima de la epidermis se nota el estrato córneo, completamente queratinizado.

Es evidente en cuanto a la regeneración epitelial, la gran diferencia que existe entre casos tratados con Polyactil_N, y aquellos tratados con membranas hidrocoloides. En otros cortes histológicos que no se muestran en este protocolo (pueden ser vistos en una breve sesión de estudio), en la subdermis de los casos tratados con Polyactil_N, además es posible notar que el tejido conectivo de reparación se dispone más compacto y con menor cantidad de vasos sanguíneos.

Lo anterior también salta a la vista de la tabulación de los resultados, que se encuentran en el anexo II. No obstante, por el lado de tejido de granulación, inflamación aguda, edema y fibrosis, no existen diferencias de valor entre los dos métodos. Necesita explicación sin embargo, la presencia de inflamación aguda, con migración al sitio de reparación de PMNs en ambos métodos, lo cual es evidente del estudio de la tabulación del anexo IV. Se ofrece una explicación, en las acotaciones que abajo se presentan.

En el caso de las membranas hidrocoloides, persisten extensos focos profundos de infiltración linfocitaria, monocitaria y de necrosis, en los casos n° 8 y n° 9. En base a los hallazgos científicos expuestos en las páginas precedentes a este resumen del estudio pre-clínico, es evidente que la cicatrización obtenida con el uso de membranas hidrocoloides, denota un prolongamiento abnormal de la respuesta inflamatoria e inhibición de la fase resolutiva sucesiva, con ausencia total de regeneración epitelial. La cicatrización en cuestión, es por simple fibrosis.

Son necesarias ciertas acotaciones ante los hallazgos aquí consignados. Primero es necesario comentar, la observación de que la cicatrización tan vigorosa que caracterizó a los sujetos tratados con Polyactil_N, produjo menos neoangiogénesis. Lo anterior va en contra de lo que han sostenido muchos estudiosos. Es interesante ver como en la última mitad de la presente década, la angiogénesis muy vigorosa, ha llegado a ser considerada como patogénica y de pronóstico adverso. Lo anterior incluye, la inflamación crónica y situaciones que inducen condiciones hipóxicas, entre otras; lo que parece calzar muy de cerca, con las observaciones histológicas del estudio pre-clínico. Luego en la revisión de la literatura sobre la angiogénesis (con 165 referencias), que se llevó a cabo en la Universidad de Goteborg, Suecia y el tema de las medidas tendientes controlar el proceso o a estimularlo, salió a relucir que estas prevalentemente han estado volcadas, más hacia la moderación que hacia la acentuación, del fenómeno^[8]. Se menciona solamente entre muchos, un ejemplo de medidas tendientes a estimular la angiogénesis.

Por otro lado, los hallazgos del estudio que evidencian una regeneración epitelial tan abundante y a pesar de haber existido afluencia de PMNs, en el caso de los sujetos tratados con Polyactil_N, y que diametralmente contrasta con la histología de los sujetos tratados con membranas hidrocoloides, es perfectamente compatible con conceptos recientes en cuanto a las funciones de los vastos aparatos epitelial y endotelial, los cuales funcionan como organismos, autocrinos o paracrinos. Estos aparatos son sensibles a señales de los mediadores FNT y de acuerdo a las señales, pueden modifican su comportamiento y en los casos de exceso de mediadores, a dar respuestas patofisiológicas de disfunción, que se traducen en permeabilidad alterada y disminución de la función de barrera.

Desde algún tiempo en el caso de las mucosas, era conocido que estas lesiones son más graves de lo que su aspecto macroscópico o histológico parecían indicar, ya que las lesiones histológicas epiteliales y subepiteliales en mucosas inoculadas con rhinovirus, muestran aspecto inofensivo^[9],^[10]. Sin embargo estos sujetos desarrollan concentraciones de albúmina de 4 a 5 veces lo normal poco después de la inoculación, en sus secreciones nasales y, 24 a 48 hrs después, un fuerte influjo subepitelial de PMN inflamatorios. La llegada de las células inflamatorias complica y agrava las lesiones con aumento de permeabilidad capilar y de disminución de barrera de la mucosa, ejerciendo influencia negativa sobre los mecanismos locales inmunitarios de defensa^[11]. Una variedad de respuestas mucosas y submucosas a potentes mediadores químicos, aparte la inoculación viral, parecen ser responsables del daño desproporcionado que se instaura desde muy temprano. Por otro lado, estudios experimentales han podido correlacionar esta respuesta alterada de los tejidos epiteliales, a la presencia de monocitos activados por secreciones bacterianas y FNT ^[12]. La ausencia de epitelio en presencia del infiltrado inflamatorio de los sujetos tratados con membranas, sugiere la presencia de una marcada disfunción del aparato epitelial, por persistencia de señales equivocadas. Es muy sugerente lo anterior, en virtud de haberse demonstrado la disfunción, en un modelo que por si mismo es capaz de generar discreta regeneración de epitelio (controles). Por lo que es clamorosa la exquisita sensibilidad del aparato epitelial a señales que pueden provocar situaciones fisiopatológicas y, como en este caso, pudo incluso haberse llegado a reversar el comportamiento celular.

Queda por explicar, sin embargo, en el caso de la regeneración completa de los 4 sujetos tratados con Polyactil-N, la afluencia de PMNs al sitio de reparación y que no obstante por este hecho, la calidad del resultado final no se alteró. De estudios que han tratado de esclarecer el daño que subentra en órganos transplantados a la hora de restablecer su reperfusión, se ha identificado que las masivas afluencias de PMNs al órgano transplantado, se correlacionan con daño tisular e insuficiencia del órgano, cuando se ha detectado fuerte actividad de la mieloperoxidasa. Lo que quiere decir, que la simple presencia de PMNs no significa que paralelamente existe activación de la cascada araquidónica y síntesis de las proteasas^[13]. Por lo que serían necesarias tinciones inmunohistoquímicas y estudios de quimioluminiscencia, para poder perfilar mejor la actividad inflamatoria de los leucocitos que fueron detectados en los cortes histológicos de los sujetos tratados con Polyactil_N.

El estudio pre-clínico y los resultados de la casuística no controlada, rompe con las postulaciones hasta ahora sostenidas. Mucho de lo que se ha mantenido como cierto en cicatrización, puede corresponder a lo que se observa cuando la cicatrización se obtiene unicamente por reparación fibrosa. Es lógico que esos conceptos no retengan validez, cuando se perfila la posibilidad de cicatrizar por regeneración. No obstante, algunos de los elementos que intervienen en la cicatrización por regeneración exitosa permanecen aún desconocidos, visto el hecho que en los casos tratados con Polyactil_N, 3 de los 7, no completaron la regeneración observada en los otros sujetos. Por el momento estos casos, quedan sin explicación. El estudio ulterior en animales de factores inmunitarios, mediante procedimientos especiales que se mencionan en el párrafo anterior (no contemplados en este estudio), puede esclarecer estos aspectos y darnos el conocimiento que nos permita obtener cicatrización regenerativa corrientemente. Además el estudio que se propone realizar en fracturas expuestas, aparte de las ventajas en el manejo de pacientes que parecen estar al alcance, puede contribuir con aportes que mejoren nuestros conocimientos del proceso de cicatrización.

Parte II

Esta segunda Parte por realizar tiene como objetivo, una vez establecidos los fundamentos básicos sobre la profilaxis con Polyactil-N, emprender un estudio más riguroso, que incluya un grupo control y rinda una criterio prospectivo sobre la prevalencia de las infecciones quirúrgicas nosocomiales en nuestro medio. Tratar al grupo de estudio con Polyactil-N, sea durante el trans-operatorio y el pos-operatorio (Polyactil-N gel). También cabe la posibilidad de tratar el grupo de estudio unicamente con Polyactil_N gel en el pos-operatorio. Comparar los resultados de todos los estudios futuros con los del grupo abierto ampliado, el grupo control y las estadísticas prospectivas internacionales. Practicar análisis estadísticos de los datos. Emitir juicio sobre conducta ideal a seguir, para lograr profilaxis de heridas quirúrgicas con Polyactil_N en la manera más práctica y simple (idealmente usando el gel unicamente en el pos-operatorio). Estudiar el comportamiento de las heridas quirúrgicas en las esternotomías medianas y sometidas al tratamiento que propone el protocolo y las cuales superan las expectativas de lo que es razonable observar en cirugía totalmente limpia, cuando no reciben el tratamiento. Se postula que tales complicaciones son debidas a una endotoxemia sistémica, por debiltamiento de la barrera de la mucosa intestinal y permeación de endotoxinas provenientes de la flora intestinal, desde que inicia la intervención quirúrgica y la cual desencadena secreción de citocinas pro-inflamatorias, Esta respuesta también es común durante la reparación de un aneurisma abdominal, donde se manipula habitualmente el paquete de asas intestinales por ejemplo^[14].

Población y Método

Este documento describe los resultados de la Parte I del estudio, por considerarse que merecen divulgación por sí mismos. La Parte II del estudio, se encuentra en espera que el Ministerio de Salud resuelva el problema de la acreditación de los Comité Ëtico Científicos de Costa Rica y se adjuntarán al trabajo los resultados de la segunda parte, oportunamente.

Se incluyeron en la Parte I a 154 sujetos de riesgo variado, pero con tendencia a riesgo aumentado. No ha sido posible encontrar en la literatura, estadísticas sobre la composición de las poblaciones quirúrgicas y la ponderación que tienen en estas poblaciones, cada grupo de riesgo. Por cuanto el juicio que atañe a la composición de la muestra, es sujetivo. Los sujetos se clasificaron según las siguientes categorías de la cirugía:

1. Limpia Condiciones de estirilidad absoluta, sin trauma, sin inflamación y sin violación de tractos mucosos.
2. Limpia-Contaminada Pequeñas brechas en esterilidad, violación controlada de cavidades mucosas sin derrame de su contenido.
3. Contaminada Brechas importantes en esterilidad, violación no controlada de cavidades mucosas y derrame de su contenido, trauma abierto.
4. Infectada Inflamación aguda bacteriana, contaminación fecal, retención de tejido desvitalizado o de cuerpo extraño.

Sin embargo las categorías por sí, a veces no dan idea del verdadero riesgo y es necesario

agregar ciertos criterios que las complementan.

Factores que pueden agravan el riesgo:

Diabetes

Obesidad

Cancer

Trauma

Shock

Enfermedades vasculares

Fumado

Cirrosis

Insuficiencia renal

Edad avanzada >60

Malnutrición

Infecciones remotas

Terapia con esteroides

Inmunosupresión

> 3 diagnósticos concomitante

> Estancia hospitalaria que excede las 2 semanas

> Cirugía que excede las 2 hrs

Metodo

El método empleado consistió en instilar las heridas quirúrgicas durante el trans-operatorio con Polyactil_N, mediante tratamiento de la herida después de haber sido suturado el peritoneo. Se aplica una capa fina de hidrogel a lo largo de lecho de la herida y que comprenda los tejidos musculares, fascias, subcutáneo. Completado el cierre de las fascias, se repite el proceso en dermis y epidermis.

De ser necesario en el post-operatorio o en consulta externa, se deben usar suficiente Polyactil_N gel para cubrir el área problemática que presenta la cicatriz y áreas de piel circunvecinas si es que presentan signos de inflamación. Debe de practicarse una frotación del producto en las áreas vecinas por unos 20 segundos, en caso de que exista eritema. El procedimiento debe de hacerse 2 veces al día. Si el paciente aprende a hacerlo, él mismo puede llevar a cabo la aplicación y, según lo observado, tienden a repetirla 3 y hasta 4 veces por día. Esta frecuencia de aplicación aumenta las probabilades de éxito, en resolver la sepsis u otros problemas.

Resultados

Se muestran en la Tabla I, II y III y los otros riesgos de infección que ponderaron en la categorización de riesgo, que se muestran en la Tabla II

Al pie de la Tabla I se muestra el criterio usado en categorizar las complicaciones observadas.

Cuando pesaron otros riesgos en la categorización, se indica el riesgo en la Tabla II

Se puede observar de la Tabla I que, todos los casos fueron dados de alta sin problema en su herida quirúrgica. Las 3 complicaciones se comentan en la sección de comentarios.

Tabla I Serie Hospital Dr. Calderón Guardia

Diagnóstico y/o intervención	n° de casos y categoría	Intrahosp	Ambulatorio	Complicación n° y categorización
Apendicitis aguda	19 IV	—	Infección	2 casos menores
Apendicitis perforada	2 IV+	—	—	N.A.
Colelitiasis	13 I	—	—	N.A.
Colecistitis aguda	7 IV	—	—	N.A.
Oclusión intestinal	2 II	—	—	N.A.
Perforación de víscera hueca	3 IV	—	—	N.A.
Pancreatitis hemorrágica abscedada	1 IV	Higroma	—	Caso menor
Púrpura trombocitopénica Esplenectomía	1 II	—	—	N.A.
Gastrectomía	1 III x edad	—	—	N.A.
Colectomía	2 III	—	—	N.A.
Urinoma en paciente con transplante renal	I IV	—	—	N.A.
Hernia incisional	1 I	—	—	N.A.
Hernia incisional	2 IV x malla	—	—	N.A.
Hernia inguinal	6 I	—	—	N.A.
Hernia inguinal recurrente	1 IV x malla	—	—	N.A.
Hernia inguinal encarcerada	1 III	—	—	N.A.
Hernia epigástrica	1 I	—	—	N.A.
Hernia umbilical	2 I	—	Hematoma	1 caso menor
Lipoma dorsal Resección biopsia	2 I	—	—	N.A.
Tejido mamario axilar Resección/biopsia	1 I	—	—	N.A.
Colocación catéter de Tenkoff	2 III	–	–	N.A

Definición de complicaciones Mayor = obliga a prolongar hospitalización

Menor = si hospitalizado, resuelve en poco tiempo con Polyactil_N. En condiciones ambulatorias, se maneja fácilmente con Polyactil_N en 24 a 48hr.

Tabla II Hospital México

Diagnóstico y/o intervención	n° de casos y categoría	Intrahosp	Ambulatorio	Complicación n° y categorización
					Apendicitis aguda	1 IV	—	—	N.A.
Apendicitis perforada	2 IV+	—	—	N.A.
Gastrectomía total	1 III por edad	—	—	N.A.
Colecistectomía	5 II	—	—	N.A.
Hernia incisional infectada	1 IV	—	Area de no cicatrización pequeña	1 caso menor
Hernia incisional	1 II	—	—	N.A
Rexploración de colecistectomía por hematoma en lecho vesicular	1 II	—	—	N.A

Tabla III Serie Universidad de León, Nicaragua

Diagnóstico y/o intervención	n° de casos y categoría	Intrahosp	Ambulatorio	Complicación n° y categorización
Apendicitis aguda	20 IV	—	—	—
Apendicitis perforada	5 IV+	—	Infección	1 caso menor
Perforación de viscera hueca	2 IV	—	—	N.A.
Colectomía	2 III	—	—	N.A.
Hernia inguinal	16 I	—	—	N.A.
Safenectomía	10 II	—	Infección y hematoma	2 casos menores
Biopsias excisionales, lipomas y quistes sebaceos medianos, nevus	15	—	—	N.A

Tabla IV Tabulación de otros riesgos

Tipo	n°
Edad	5
Diabetes	3
Tratamiento con esteroides y/o inmunosupresores	2
Cirugía > 2 hrs	6
Cuerpo extraño	3
Cancer	1
Presencia de otra cicatriz infectada	1

Comentario

De los resultados es obvio, que es viable influir sobre las infecciones de las heridas quirúrgicas con eficacia, utilizando este método de asombrosa simplicidad. Si bien son resultados de la primera Parte, saltan a la vista los 3 casos tratados con malla, los cuales evolucionaron sin problemas. Es reconocida la dificultad que se enfrenta cuando se busca integrar estos materiales a las cicatrices quirúrgicas, pero los 3 casos de este grupo abierto, evolucionaron muy favorablemente. En otras experiencias no controladas hechas con prótesis de rodilla, se ha podido observar que Polyactil-N facilita la integración de la prótesis al área quirúrgica. En la Parte II, se intentará comparar casos no tratados y tratados, los cuales reciben una malla para cubrir defectos de la pared abdominal. En segundo lugar, es de interés hacer un comentario sobre un caso de perforación de colon, que llegó al quirófano con una herida previa de una intervención sobre un hidrocele, infectada. Por respeto a lo estipulado en el protocolo, a este paciente se le trató la incisión para resolverle la perforación con Polyactil-N y la primera herida, se siguió tratando con métodos convencionales. En la consulta externa, después de haber sido dado de alta, se pudo constatar que la herida tratada con Polyactil_N evolucionó favorablemente, mientras que permanecía infectada la primera. Este caso representa un altísimo riesgo, para que en la segunda herida haya prosperado un proceso infeccioso.

Como se dijo anteriormente, basta dar un vistazo a la Tabla I, II y III, para concluir que la población de estudio, está compuesta por un alto número de sujetos-riesgo en que puede favorecerse la infección en la cicatriz. No obstante la evolución de la cicatriz en los primeros 154 casos, fue muy satisfactoria y sin problemas durante la hospitalización. Es decir a todos los pacientes se le dio de alta entre 3 y 7 días después de la intervención y no hubo ninguna prolongación de la estancia, motivada por infección de la herida quirúrgica.

Los problemas que siguieron después en este grupo, son interesantes. Dos de las infecciones menores que se observaron, son en pacientes que fueron intervenidos por apendicitis aguda. Estos problemas son de esperar en los casos de perforación de viscera hueca, por ejemplo, o en el de la pancreatitis hemorrágica abscedada, pero como podemos ver, lo que se presentó en este paciente, fue unicamente un pequeño higroma, el cual fue resuelto muy facilmente con Polyactil_N en 24 hrs; o mejor dicho, el paciente fue dado de alta con su herida sana. Por lo que el diagnóstico de inflamación aguda bacteriana en el paciente a ser intervenido quirurgicamente, pesa indudablemente sobre la posibilidad de que se desarrolle sepsis en la herida quirúrgica. Este hallazgo encuentra confirmación, en estudios que se han realizado en heridas quirúrgicas de pacientes que fueron intervenidos por apendicitis aguda no perforada. Si se omite la profilaxis con antibacterianos, la prevalencia de infección en apendicitis temprana no perforada varía entre un 9% y un 30%. En apendicitis más avanzada puede llegar hasta un 70%^[15],^[16]. A mediados de la década de los años 90, se demostró que el uso de antbióticos sistémicos reducía la prevalencia de infección, en estos casos en particular, a un 5.3%. Estudios experimentales demostraron que el uso combinado de antibióticos sistémicos con el uso tópico, reducía aún mayormente la prevalencia. Anteriormente microrganismos recuperados de heridas durante el cierre quirúrgico, se eliminaron en un 100% después de que fueron suspendidos en soluciones de irrigación tópica que contenían antibacterianos, por 60 segundos^[17]. En 1994 un grupo de cirujanos de Arabia Saudita, reportó una prevalencia de 0.9% de infección en la herida quirúrgica de 117 casos de apendicitis no perforada, combinando el uso de gentamicina y metronidazol sistémico, con irrigación tópica que contenía ampicilina, durante el cierre de la herida. Por el antibiótico que estos autores usaron para uso tópico y la resistencia que han desarrollado los microorganismos hacia este, habría que repetir el estudio y ver si esa prevalencia tan baja, es reproducible. Pero lo que más interesa de esta serie es que del total del grupo de pacientes que fueron cultivados durante la intervención de 232 pacientes, y que integraron el grupo tratado y grupo control, de 177 con apendicitis temprana, 34 fueron positivos por microorganismos o un 18%, y de 6 con apendicitis avanzada, 4 fueron positivos por microorganismos, o un 67%^[18]. Estos hallazgos parecen confirmar el enfoque de que los pacientes con apendicitis aguda no perforada, son sujetos con alto riesgo de desarrollar sepsis de la herida quirúrgica.

Son esclarecedores también datos extraídos de un estudio prospectivo del uso de Polyactil_N en intervenciones gingivales de casos graves de periodontitis, que requirieron cirugía de acceso para su tratamiento (ver anexo IV). Como de este estudio se produjo material histológico muy importante, el cual es ilusorio obtener en el estudio de cicatrices abdominales, y como las intervenciones en periodontitis se realizan en presencia de una flora gram negativa y anaerobia, se considera fundamental la evidencia científica que emana del estudio en el periodonto y el sustento que aporta el material a los datos obtenidos en el grupo abierto de la Parte I de heridas quirúrgicas abdominales y cuyos resultados fueron comparados a datos históricos. Intervenciones en condiciones de sepsis tan severas, son un excelente indicador del poder antibacteriano, antiinflamatorio y cicatrizante de un producto que logre mejorar la evolución de los sujetos, en comparación con los controles. Son heridas quirúrgicas de consideración, porque a pesar del terreno infeccioso sobre el cual se ejecutan, siempre se practica la aposición de los bordes con suturas.

La sepsis en los individuos tratados quirugicamente en el caso de afecciones periodontales, se refleja por el nivel de anticuerpos que desarrollan sistémicamente posteriormente a la intervención. El conocimiento de la respuesta inmunológica a la periodontitis cuando es sometida a tratamiento quirúrgico, reside en el estudio de las inmunoglobulinas IgG del suero. La respuesta humoral tiene lugar con el fin de reducir, mediante la opsonización del A. actinomycetemscomitans, la ofensiva bacteriana al darse titulaciones muy altas de IgG. Pero es una defensa insuficiente, toda vez que la destrucción del periodonto a esas alturas ya se encuentra en un estadío muy avanzado^[19]. Como se desconocía por cuánto tiempo persistían las titulaciones elevadas del suero después de la mejoría clínica, Ebersole et al (1987) cuantificaron esta respuesta humoral en un estudio longitudinal, para caracterizar el perfil inmunológico después del raspado sub-gingival y del tratamiento cruento (cirugía de múltiples sitios + antibióticos). Resultó sorpresivo que el 73% de los pacientes exhibieran titulaciones muy elevadas hacia ciertos patógenos después del raspado (P. Gingivalis en especial) y que alcanzaran un máximo, entre los 100 y 200 días después de la cirugía. No estuvieron seguros de la razón del anticuerpo tan aumentado y lo atribuyeron a un complejo proceso de defensa para controlar la ofensiva bacteriana, el cual también incluía la inoculación de productos bacterianos en los tejidos del hospedero y la respuesta inmunológica con producción de anticuerpos. Luego observaron que el descenso de las titulaciones era lento y tomaba por lo menos un año en completarse, ver fig n° 1. Estos hallazgos sorpresivos dejan fuera de ninguna duda, la utilidad de estudiar la cicatrización en la presencia de sepsis, como ocurre en estos tejidos.

Fig n° 3  Anticuerpos en el suero contra periodont 1

Existe también analogía de estas heridas periodontales infectadas con el caso de las heridas quirúrgicas en apendicitis agudas no perforadas ya expuesto en pag 16.

Si se toma en cuenta el enfoque más actual de no depender para el diagnóstico de una herida infectada de los cultivos (sean estos de las secreciones o de los tejidos); los cuales reflejan solamente la presencia de flora plactónica para las cuales las sensibilidades hacia los antibacterianos difieren de las bacterias invasivas y de confirmar la infección en una herida, mediante el diagnóstico basado más bien en la histopatología de biopsias de los bordes de la misma, buscando en el corte histológico las huellas de procesos inflamatorios severos y la invasión de bacterias^[20], la evidencia que se ofrece es enteramente válida. El enfoque además admite la importancia de clasificar la población bacteriana de una herida, por su capacidad de adherirse a los tejidos. La población superficial o planctónica, es intrascendente en cuanto a patogenicidad y muy variable en cuanto a su número en áreas comparables. De la población con capacidad de adherirse, que asimismo es capaz de auto-formar biofilme para reducir su ambiente, comienzan a aparecer huellas de su existencia in vivo. En la referencia n° 20 se describe el método, recientemente desarrollado, de cómo cultivar estas colonias y de una tinción para reconocer estas estructuras ^[21]. Se trata de comunidades de bacterias cuya población es dictada por el espacio que disponen dentro de la membrana del biofilme, o su habitat, condición por la cual se extraen en números relativamente constantes. Es más probable que la infección en una herida dependa de la adherencia de los patógenos a los tejidos y del daño que estas pueden producir desde su reducto. Los cambios histopatológicos que se presentan en el anexo I, donde se observa la evolución de tejidos afectados por signos de obvia infección profunda y como progresan hacia tejidos sanos como consecuencia del tratamiento, es precisamente un claro ejemplo de un tejido seriamente afectado y de la resolución del íntimo proceso infeccioso.

La mucosa oral es un epitelio escamoso estratificado, similar a los restantes epitelios escamosos estratificados del cuerpo humano en cuanto se compone de un estrato basal mitóticamente activo y que avanza por los otros estratos intermedios rebasándolos hacia la superficie, donde las células según su estado de maduración, se descaman para esparcirse en un período de 5-6 días desde la superficie del epitelio y completar así el proceso de recambio. Su espesor varía desde 500-800 μm en la mucosa de la boca, mientras que la del paladar, el piso de la boca, la lengua ventral y las encías tienen el espesor de 100-200 μm. Las partes de la mucosa que están sujetas a mayor roce mecánico, como las encías y el paladar duro, están queratinizadas de manera similar a la epidermis y contienen lípidos neutros como las ceramidas y acilceramidas que se asocian a funciones de barrera y son relativamente impermeables al agua, al contrario de las otras áreas de la cavidad oral que son mucho más permeables^[22].

La queratinización del tejido gingival y la similitud de dicho tejido con la piel, justifican relacionar el conocimiento de cicatrización en ese ámbito con el de heridas abdominales, en vista de la factibilidad de obtener evidencia histológica en los primeros y además porque la variable independiente, viene aplicada igualmente a sendas heridas quirúrgicas. Por tanto está plenamente justificado, aportar los datos referidos de cicatrización que plenamente armonizan con los resultados del grupo abierto estudiado en la Parte I.

Si el parangón se hace extensivo a los tejidos generadores de inmunidad de las mucosas como lo son el tejido linforeticular asociado a mucosas presentes en la mucosa nasofaríngea, las amígdalas y los adenoides, es claro que las encias están privas de dichos tejidos y que hasta cierto punto dependen del sistema más estructurado de la cavidad oral para montar respuestas inmunológicas tisulares en forma secundaria. Sin embargo no se descarta que el aparato endotelio-epitelial y el tejido linfo-reticular disperso asociado a los pequeños vasos sanguíneos de las propias encías, sea capaz de dar respuestas inmunológicas intrínsecas en la hendidura crevicular^[23], a manera de un órgano local con capacidad propia de producir anticuerpos. Esta última instancia que se describe para las encías es similar a lo que ocurre en la piel y profundiza aún más la validez de la afinidad que existe entre ambos tejidos y además cómo son de semejantes sus respuestas inmunitarias.

Si se consideran los casos quirúrgicos periodontales como ejemplo de respuesta favorable en la eventualidad, ya afirmativamente demostrada, de tratar con Polyactil-N una herida infectada, vemos que:

Comentario sobre la histología del estudio clínico de periodontitis–.

En el anexo que contiene ejemplos del material histológico del estudio clínico se observa lo siguiente:

1. Clara evidencia del proceso inflamatorio y de áreas destructivo-degenerativas de tejido pre-existentes, típicas de la enfermedad. Hay que recalcar que los criterios de selección, llaman a la inclusión unicamente de los casos más severos y es de esperar un proceso tan marcado. Fotos n° 1, 4, 8 Anexo III.
2. Dramática regresión del proceso a distancia promedio de 1 mes, con desaparición absoluta del proceso inflamatorio y restitución plena de la arquitectura epitelial, en los casos tratados. Fotos n° 2, 3, 6, 7 Anexo III.
3. A mayor aumento, es posible constatar esa ausencia del proceso inflamatorio en los casos tratados, como también la desaparición en proximidad del endotelio vascular de elementos leucocitarios, lo que indirectamente indica que los estímulos a la diapédesis disminuyeron. También en algunos casos, es posible observar la sólida consolidación del proceso reparativo del tejido conectivo. En muchos casos da la impresión de observar una verdadera reparación regenerativa. Lo último ha sido observado en otros estudios y es congruente con el tipo de acción cicatrizante observada con el uso de Polyactil_N. Fotos n° 3, 7 Anexo III.
4. Contrasta en los controles, la pobre resolución del proceso y la persistencia del proceso con extensión a al textura del epitelio. En algunos casos existe desbaratamiento del orden típico en un epitelio sano. En muchos casos es posible observar la presencia de elementos leucocitarios adheridos al endotelio de los vasos sanguíneos, hecho que señala que persisten los estímulos patológicos de la enfermedad. Fotos n° 8, 9, 10 Anexo III.

Entre otros casos de heridas quirúrgicas abdominales destaca particularmente, la paciente en la serie de Costa Rica que había sido transplantada y que se complicó por arrancamiento accidental del uretero transplantado de su implantación en la vejiga. Esta paciente tuvo que ser intervenida durante el regimen de inmunosupresión al que son sujetos los receptores de un transplante. No obstante el urinoma que se formó, la re-implantación fue sin problemas usando la profilaxis con Polyactil_N. En estos pacientes, el uso de Polyactil_N puede ser útil para aumentar la protección del órgano transplantado. Hay programadas pruebas en animales, para demostrar este aspecto.

En cuanto al problema que se presentó en el paciente intervenido por hernia umbilical, es este más atribuible a algún problema de técnica quirúrgica.

Si tratamos de esbozar un dato estadístico en este grupo abierto, que represente la prevalencia de sepsis en las heridas quirúrgicas a pesar del grupo de control histórico (ver final del párrafo) tan contundente, habría que concluir que estamos ante un auténtico cambio en lo que atañe el control de estas infecciones. Por la sencillez de como fueron resueltas las complicaciones y sin que incidieran en la hospitalización, de un punto de vista práctico, sería cuestionable asignar una cifra de estos casos en representación de la prevalencia. Más si consideramos que este grupo abierto se ha estudiado, para comparar la práctica de la dosis única durante el cierre de la herida, con un tratamiento más intensivo que se extiende al pos-operatorio y cubre el período de incubación. Creemos que a estas alturas, no es apropiado hablar de una porcentual de infecciones para el grupo abierto. Lo que sí se puede afirmar, es que la dosis única tiene posibilidades de afirmarse como conducta clínica dable de prevenir las infecciones quirúrgicas y que las complicaciones que pueden asociarse con esta, son de fácil resolución. Según el esquema de la dosis única, los casos que presentan problemas posteriores, perfectamente podrían ser manejados selectivamente y adecuadamente, a partir de ese momento con Polyactil_N. El hecho de lograr con una sola dosis de Polyactil_N los resultados que se presentan en la Tabla I, es un hecho digno de destacar y de ser divulgado, mientras se procede con detalles más elaborados del trabajo en su segunda Parte, y a la cuantificación del ahorro que puede lograrse con la prevención de las sepsis en heridas quirúrgicas, derivada de datos generados por el grupo control representativo de lo existente en nuestro medio y que indudablemente beneficiará a los hospitales. A manera de comparación se muestran los datos internacionales que totalizan:

488,594 pacientes o controles históricos 30 pos-cirugía ^[24], 2021: incidencia cumulativa de infección en el sitio quirúrgico:11%.

Estos datos históricos son representativos, de las porcentuales de sepsis contra las que es necesario trabajar para lograr mejorar la evolución de las heridas quirúrgicas y pueden formar una idea, de lo que fue posible conseguir con este grupo abierto de estudio, en relación del riesgo representado por los casos que integran el grupo.

Estos datos vistos casi 2 décadas después, adquieren mayor fortaleza vista la creciente tendencia a valorar las infecciones del sitio quirúrgico 30 dìas después de haber ocurrido la intervención quirúrgica. Los datos anteriores al 2002 tendían a ser menores a los que se recavan de estudios más actualizados y que comprenden el período luego de haber sido el paciente dado de alta. Un estudio colaborativo multicéntrico prospectivo que comprendió 343 establecimientos quirúrgicos en 66 países, en una cohorte de pacientes consecutivos que fueron sometidos a resección gastrointestinal electiva o de emergencia durante el primer semestre del 2016 y conocido como el Global Surg Collaborative Report, arrojó cifras de un 9.4% de infección en países con alto índice de desarrollo a un 23.2% en países de bajo índice^[25]. Una revisión de la literatura posterior a 1995 restringida a estudios que incluyeran datos sobre infecciones del sitio quirúrgico relativos al periodo luego de haber dado de alta al paciente, logró la inclusión de 66 estudios que calificaron en 15 países y para un total de 1,432,293 operaciones. La proporción global de operaciones que concluyeron en infecciòn del sitio quirúrgico fue 9.9%. De las 141347 infecciones, bien 84984 (60.1%) se detectaron luego de la salida del hospital. La variación entre tipo de intervención luego de la salida fue de un 13.5% a 94.8%, y fue heterogénea según todos los tipos de intervención y en todos los estudios^[26]. Los datos relativos a la diferencia en infecciones quirúrgicas entre países de alto índice de desarrollo y aquellos con bajo índice, denotan lo que se logra en bajar la incidencia por seguir detalladamente las recomendaciones en cuanto a técnica preventiva en el momento de realizar la intervención. Estas han sido cuidadosamente analizadas detalladas por la WHO y probablemente excepto por las recomendaciones del uso tópico de ioduro povidona acuoso y solución de gluconato de clorhexidina corporal durante un baño previo a la cirugía, pueden tener algún valor preventivo, si bien la evidencia a favor de todas las medidas es discreta o muy débil, como justamente lo admite la misma WHO^[27],^[28]. Si bien algunos han interpretado tales cifras como desventaja y que propicia infecciones en el sitio quirúrgico en países con bajo desarrollo, sorprende muy llamativamente que en los de alto desarrollo la cifra global de infecciòn sea cercana a un 10% (ya bien cerciorada), lo que tristemente devela el enfoque inadecuado que se le ha dado al problema mundialmente. Al punto que muchos consideran como imposible mejorar esas estadísticas.

El análisis estadístico del estudio puede ser visto validamente según los siguientes principios, según consultas hechas con Patrick Mc Carthy y Sra G Machado de la FDA, y de acuerdo con lo que cita Stuart J. Pocock en su texto Clinical Trials, editora John Wiley and Sons, en su edición revisada de 2013:

1. Un grupo de control histórico es válido si no entraña sesgo histórico (es decir si por motivos de criterios de selección, el riesgo se concentra en el grupo histórico)
2. Si el estudio no requiere selección randomizada de pacientes para conformar grupos comparables, la prevalencia de una variable dependiente en un grupo histórico pueden ser acceptable como punto de referencia válido y no sesgado.
3. Los procedimientos quirúrgicos son universalmente símiles y por tanto un grupo control histórico que se refiere a ellos anula el sesgo histórico. Es decir el grupo tratado no difiere sustancialmente del grupo histórico para que exista sobre el último una concentración de riesgo que distorsione los resultados y así hacer resaltar el resultado del grupo tratado.
4. Como se está sujeto a un error de muestreo importante, para que este problema sea compensado, sería necesario conformar por randomización un grupo control de miles de pacientes, lo que es inferior a los datos de cientos de miles de pacientes ya disponibles de estudios anteriores, a pesar de la incertidumbre del grupo histórico. Es decir es necesario equilibrar entre error de muestreo e incertidumbre histórica.
5. Este equilibrio puede ser representado matemáticamente según cita Pocock en su texto en pag. N° 59 según propone Meier, como sigue: si se supone que los controles históricos tienen un sesgo que deriva de la falta de randomización con una media de 0 y una varianza de y la varianza de muestreo de acuerdo a cada tratamiento. Si existen H controles históricos y N pacientes nuevos a ser incluidos en el grupo de tratamiento, la escogencia es entre a) todos los N a tratar con el nuevo tratamiento o N/2 divididos entre el nuevo y el estándar usando randomización. Pero para establecer la comparación con controles, H es de preferir al grupo randomizado si

En realidad no hay métodos simples para establecer significancia, pero la fórmula muestra con claridad que el caso de los controles históricos se favorece a medida que N se achica y H se agranda cuando existen, datos robustos de estudios anteriores.

1. Lo que sustenta el caso de análisis que se propone para el presente estudio, el de comparar 154N con 488,594 H (ver conclusión)
2. El hecho que establece el evento es cualitativo, o es decir la infección de la herida quirúrgica. Este evento difícilmente se presta a malinterpretaciones, especialmente si este prolonga la estancia, lo que permite afirmar que las tabulaciones de esos eventos son universalmente confiables y difíciles de interpretar en manera ambigua.
3. Finalmente pareciera que en las diferentes estadísticas, no hay disimilitudes en un ± muy estrecho, lo que hace pensar que los criterios que establecen el evento son confiables y generalizables en su interpretación.

Significación Estadística

CI 95 P=0.0048. la significación comprende casos estudiados en otros hospitales y en los cuales no existió discordancia, por tanto se agregaron sin necesidad de practicar meta-análisis.

Es necesario aclarar y comentar, que el beneficio que se logra con la disminución de las infecciones nosocomiales no consiste únicamente en la disminución de los costos directos de hospitalización, sino también en una indudable disminución de la carga bacteriológica que pulula en los nosocomios y en una disminución en la trasmisión, de mano en mano del personal y en las superficies de los inmuebles y muebles, de las bacterias. Esto beneficio repercute indirectamente sobre los costos de operación y mantenimiento, y disminuye los riesgos para el paciente y el personal.

Finalmente todos los sujetos tuvieron excelente tolerancia a la profilaxis que les fue suministrada con una dosis única de Polyactil_N. Esta es una observación que se puede generalizar a todos los usos, que tiene este producto. Sin embargo, es la primera vez que se usa en serie el producto, en un ambiente hospitalario. No hubo reacciones adversas de ningún tipo.

Conclusión

Consideramos válida la propuesta de disminuir las infecciones en heridas quirúrgicas, mediante el empleo de Polyactil_N como medida profiláctica. El cambio obtenido fue tan notorio, que se garantiza seguir adelante ampliando el grupo abierto de estudio en la Parte II y concluir con el estudio según fue propuesto. Sin embargo los resultados obtenidos en la primera Parte, merecen ser destacados, por haberse observado durante el desenvolvimiento del estudio una facilitación muy obvia del manejo de estos pacientes y un cambio en su evolución, con excelentes resultados y una muy buena tolerancia del producto por parte de los pacientes.

Dr. Clive Montalbert Smith
Hospital Dr. Calderón Guardia

Dr. Róger Pedro Barrios Chica
Universidad de León, Nicaragua

Dr. Rodrigo Campos, Jefe de Servicio, Servicio de Cirugía I

Dr. Jorge Aguilar, Jefe de Servicio, Servicio de Emergencias Quirúrgicas
Hospital México

Dr. Enrique Feoli

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Material Complementario